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様式第２号（第２条関係）
この度私が，つくば市道路整備指導要綱第７条に基づく補助金の交付を申請す る
つくば市 番地
の敷地に接する道路は，幅員が４メートル未満であり，中心線より２メートル後退 した線が建築基準法上，道路の境界線となりますので，この線より突出して建築物 ， 門及び塀等一切建築しないことを誓約します。
また，つくば市道路整備指導要綱に基づく補助金交付取扱い基準第９条の規定に より，後退敷地部分が道路として適正に機能するように積極的に維持保全に努めま す。
つくば市長 五十嵐 立青 あて
平成 年 月 日
住 所
申請者
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